7月28日，國家醫保局、財政部、國家稅務總局發布《關于做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（以下簡稱《通知》），對今年參保、醫保支付管理、醫藥集中采購、醫保基金監督以及醫保信息平臺和數據應用等作出具體的安排。

國采、省級/省際集采持續

藥品價格常態化監測

(相關資料圖)

《通知》指出，持續擴大藥品耗材集中帶量采購覆蓋面，開展新批次國家組織藥品和高值醫用耗材集采，重點指導各省（自治區、直轄市）開展國家集采以外的化學藥、中成藥以及神經外科、體外診斷試劑等藥品耗材集采。

不完全統計，接下來的集采任務包括：

1.第九批國采或將開始。目前，第八批國采31個省份已經公布落地時間。米內網統計，截至7月25日，已經有83個品種滿足國采基本條件，2022年中國公立醫療機構終端銷售規模合計接近500億元。

2.省級/省際聯盟集采加速推進。例如，湖北牽頭開展的第二批中成藥省際聯盟集采（已經公布中選產品清單）、江西牽頭擬開展干擾素省際聯盟采購（14個品種，正在開展）、廣東牽頭開展易短缺和急搶救藥省際聯盟采購（還未有動作）等。

根據國家醫保局此前安排，各省（自治區、直轄市）年內至少開展一批（含省際聯盟）藥品和耗材帶量采購，國采和省采藥品數量合計要達到450個。

省級藥品集采重點針對未納入國家集采的品種和未過評品種，積極探索尚未納入國家和省級集采的“空白”品種集采。

接下來，還未有動作的省份以及集采品種數量未達450個的省份或將開展相關動作。

《通知》還要求規范化開展藥品耗材集采協議期滿接續工作。目前來看，不管是國采還是省采接續工作均在有序展開。

除此之外，重點品類藥品和醫用耗材常態化監測和監測預警也要繼續開展。

《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案的通知》也規定，對2022年醫保結算費用排名靠前的重點藥品耗材基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注。

對重點品類藥品和醫用耗材進行監測，一是可以分析其中可能存在的欺詐騙保行為；二是優化醫藥價格指數編制，推進招采與價格數據跨系統應用和綜合治理等。

加強醫保基金監管

全國醫保飛檢將正式實施

今年的醫保基金監管將往兩處延伸，一是實施醫保基金監管安全規范年行動；二是開展醫保基金監管領域廉潔文化建設三年行動。

馬上，進入8月，2023年全國醫保飛檢就要開始全覆蓋檢查。

《通知》指出，開展醫保基金監管綜合評價，做實基金常態化監管，持續開展飛行檢查。

今年全國醫保飛行檢查將選定醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域作為重點，檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

同時，按照國家醫保局、最高檢、公安部、財政部、國家衛健委聯合印發的《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》要求，人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸、通心絡片（膠囊）等120個醫保結算費用排名靠前的藥品、耗材都將作為重點對象被納入監管（文末附具體名單）。

在開展醫保基金監管領域廉潔文化建設三年行動中，要持續加大典型案例公開曝光力度。

2022年，國家醫保局共曝光了4期共53例騙保典型案例；2023年，截至目前，國家醫保局共曝光了4期40例騙保典型案例。

截圖來源：國家醫保局官網

后續，相關典型案例或將持續公開。

同時，后續推進醫保飛行檢查常態化監管過程中，必不可少地會用好飛行檢查、專項整治、日常監管等監管手段，成體系地推進基金監管工作，創新監管方式，強化智能監控和大數據監管應用等。

完善醫保支付管理

明確五大要求

在醫保支付管理方面，《通知》提出五項具體要求：

一是加強醫保藥品目錄管理，完善和規范談判藥品“雙通道”管理，推動省域內“雙通道”處方流轉電子化，提升談判藥品供應保障水平；

二是及時把符合條件的醫用耗材、醫療服務項目按程序納入當地醫保支付范圍，并加強支付管理；

三是規范和強化民族藥、醫療機構制劑和中藥飲片醫保準入管理，并動態調整；

四是扎實推進按病組和病種分值支付方式改革，年底前70%統籌地區開展實際付費；

五是統籌做好醫保支持“互聯網+”醫療服務醫保支付、支持中醫藥傳承創新發展有關工作。

3月1日，2022版醫保目錄落地執行。不完全統計，廣東、上海、湖南等省市已經公布“雙通道”藥品名單。

浙江省將313種西藥、70種中成藥自3月1日起納入“雙通道”管理名單，相較于上期新增108個品種；廣東省明確將399個藥品納入“雙通道”管理，相較于2022年增加108個品種；上海市最新“雙通道”管理藥品名單共納入383個品種，國談藥品可及性進一步提升。

在扎實推進按病組和病種分值支付方式改革上，DRG/DIP改革正持續進行。DRG/DIP改革的核心是通過對醫療機構實行醫保基金預付，對病種進行打包付費，實施醫保基金的精細化管理。

國家醫保局出臺的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

三年計劃中要求今年DRG/DIP付費方式改革必須覆蓋70%統籌地區。《通知》中“年底前70%統籌地區開展實際付費”即是按計劃推進。

在DRG/DIP按病種付費過程中，仍然存在支付標準不夠完善等問題。醫保、醫院等部門要積極作為，利用配套機制共同解決問題，包括加強門診支付方式改革和長期住院按床日付費政策研究，完善頂層設計等。

全國統一醫保信息平臺建設

重塑藥品掛網、采購、結算...

近期，各省醫保局正陸續將藥品、耗材招采系統切換到國家醫保信息平臺招采子系統。

2022年5月，國家醫保局官宣全國統一醫保信息平臺全面建成，各地紛紛響應，加速推進全國統一招采子系統的落地使用。

例如，8月15日起，廣東省平臺的藥品交易業務將上線國家醫保信息平臺藥品和醫用耗材招采管理子系統進行采購；9月1日起，廣東省平臺、廣州平臺和深圳平臺將統一使用新招采子系統上的藥品資質（不含醫用耗材、中藥飲片、中藥配方顆粒、二類疫苗、消毒產品和特醫食品）和用戶資質（含生產企業、配送企業和醫療機構）。

注：完整名單見文末附件

國家醫保局在《對十三屆全國人大三次會議第7777號建議的答復》中表示，國家正在推進建立招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級招標采購平臺，國家醫保局正在統籌建設全國統一的醫療保障信息平臺藥品和醫用耗材招采管理子系統，實現全國聯動的藥品耗材招采、配送、監管，滿足統一編碼、統一模式、統一監管、屬地管理的需求。依需要可以實現創新醫療器械產品國家（或省級）招標平臺的功能。

全國統一招采平臺在藥品掛網、交易、采購、配送、結算等方面發揮著重要作用。接下來還將推進醫保數據基礎制度體系建設，規范醫保數據應用模式，進一步挖掘醫保數據價值，強化數據賦能醫保管理、服務、改革能力。

接下來，醫保、財政、稅務部門將加強工作聯動和信息溝通，不斷落實各項政策。

附：各省招采子系統上線執行情況（不完全統計）

2022年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材

《國家醫保局　財政部　國家稅務總局關于做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》